Il n’est pas toujours aisé de comprendre comment fonctionne le système de remboursement de la Sécurité sociale. Pour rembourser les assurés, l’Assurance maladie s’appuie sur un tarif de base fixé entre différents organismes de santé et qui varie en fonction de divers critères. Pour mieux comprendre le remboursement de la Sécu, découvrez tout ce qu'il faut savoir sur son fonctionnement.
Le système de remboursement émis par la Sécurité Sociale
L’assurance maladie ne rembourse que sur la base d’un tarif de convention et à condition d’avoir un numéro de Sécu.
Le principe de la Sécu
Aussi appelé « tarif de responsabilité » le montant est défini par une convention signée entre les caisses d’assurance maladie et les représentations des professionnels de santé. Le tarif de convention est un prix fixe qui est défini par la Sécurité Sociale, l’État et les professionnels de santé pour chaque soin, prestation et médicament. Ainsi, cette base de remboursement ne correspond pas au prix exact de la prestation effectuée.
Cette base varie selon la discipline du praticien de santé (médecin généraliste, chirurgien, sage-femme…) ainsi qu’en fonction de son secteur d’activité (conventionné secteur 1, conventionné secteur 2…). Par exemple, un professionnel de santé conventionné secteur 1 ne facture pas de dépassements d’honoraires.
Le reste à charge
La Sécurité Sociale ne rembourse qu’un pourcentage défini de ce tarif de convention. Le patient ou sa mutuelle de santé doit prendre en charge le reste des frais. Le reste à charge est défini par la participation forfaitaire, la franchise médicale, le ticket modération et le dépassement d’honoraires. Dans certaines situations, certains assurés peuvent être exemptés de participation forfaitaire et de franchise médicale.
Les barèmes de remboursement mis en place par la Sécurité Sociale
Pour déterminer son taux de remboursement, l’Assurance maladie s’appuie sur le tarif de base qu’on traduit aussi par « base de remboursement ». Ainsi, le pourcentage de défraiement varie en fonction des actes.
Les taux variables de remboursement
Découvrez, ci-dessous quelques exemples de taux de remboursement proposés par la Sécu :
- 70 % de la base pour les actes médicaux,
- 60 % pour les actes paramédicaux,
- 60 % pour les petits appareillages,
- 65 % pour des frais de transport,
- 100 % pour les soins en lien avec une affection de longue durée,
- 80 % pour une hospitalisation inférieure à 30 jours.
Pour certaines prestations, le taux peut varier en fonction du nombre de jours. Pour connaître exactement, le taux qui correspond à votre prestation, il est recommandé de consulter directement votre professionnel de santé ou votre organisme de santé.
Comment faire pour connaître son remboursement par l’Assurance maladie ?
À travers ce tableau, découvrez une simulation de remboursement par la Sécu en fonction du type de professionnel consulté et son secteur :
Médecin | Secteur | Tarif | Base de remboursement | Taux de remboursement | Tarif final de remboursement |
Généraliste | 1 | 25 € | 25 € | 70 % | 16,50 € |
2 | Libre | 23 € | 70 % | 15,10 € | |
Spécialiste | 1 | 25 € | 25 € | 70 % | 16,50 € |
2 | Libre | 23 € | 70 % | 15,10 € | |
Neurologue | 1 | 41,70 € | 41,70 € | 70 % | 28,19 € |
2 | Libre | 39 € | 70 % | 26,30 € |
Il faut savoir que chaque consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste, spécialiste ou examen de radiologue ou d’analyse nécessite une participation forfaitaire de 1 euro. Pour connaître le tarif en fonction d’un professionnel de santé, il est conseillé de se fier au site de la Sécurité Sociale. De plus, certains soins dits « hors nomenclatures » ne sont pas pris en considération, c’est ainsi que la mutuelle prend le relais pour rembourser les frais.
La durée de remboursement par la Sécurité Sociale suite à une prestation médicale
Le temps de remboursement par la Sécurité Sociale peut varier selon que l’assuré présente ou non sa carte Vitale.
L’assuré possède sa carte Vitale
Après une consultation ou un achat à la pharmacie, l’assuré peut obtenir un dédommagement de ses dépenses de santé sous 5 jours. Il n’a aucune démarche à effectuer, il sera remboursé grâce au système de télétransmission.
L’assuré ne possède pas sa carte Vitale
Dans le cas où l’assuré n’aurait pas sa carte Vitale avec lui, il peut se voir remettre par son professionnel de santé une feuille de soins en version papier. L’assuré doit compléter sa feuille de soins, la signer et l’envoyer à l’organisme de Sécurité sociale dont il dépend. Cependant, cette démarche prend plus de temps, le défraiement s’effectue sous 3 semaines environ.
En cas de versement non reçu
Il peut s’avérer que le remboursement tarde ou que l’organisme ne rembourse pas. Dans ces situations, la personne assurée doit contacter directement l’établissement dont elle dépend. Dans le cas, où la feuille de soins n’est pas parvenue à l’Assurance maladie, il est nécessaire de demander un duplicata à son professionnel de santé.
