L’une des missions de la Sécurité Sociale est de couvrir les dépenses de santé des personnes résidant en France. On parle alors de remboursement Sécurité Sociale. Cette procédure obéit à certaines règles et formalités. C’est pour vous permettre de vous familiariser avec celles-ci que nous vous présentons ce guide pour tout savoir sur le remboursement de la Sécurité Sociale !
Comment fonctionne le remboursement Sécurité Sociale ?
Dans la grande majorité des dépenses de santé, la Sécurité Sociale à travers l’Assurance Maladie prend en charge une partie des frais. On parle alors de la part obligatoire. Pour rembourser cette part obligatoire, l’Assurance Maladie se réfère à une base de remboursement préalablement définie pour chaque acte remboursé. Ainsi, ce n’est qu’un pourcentage de ladite base qui sera remboursé par la Sécurité Sociale.
Le montant du remboursement de la Sécurité Sociale dépendra essentiellement de la discipline du professionnel de santé (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d’activité (1 ou 2). Le secteur 1 correspond au médecin conventionné qui applique le tarif défini par la convention avec l’assurance-maladie. Le secteur 2, quant à lui, correspond aux médecins conventionnés qui appliquent des tarifs libres. À côté des médecins conventionnés, il y a aussi des médecins non conventionnés.
Pour ce qui est des médicaments, les remboursements de la Sécurité Sociale se font sur la base du prix de vente du médicament ou sur un tarif forfaitaire de responsabilité. Le taux de ce remboursement variera en fonction du type de médicament prescrit. Il sera de :
- 100 % pour les médicaments irremplaçables et coûteux ;
- 65 % pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important ;
- 30 % pour les médicaments à service médical rendu modéré ;
- 15 % pour les médicaments à service médical rendu faible.
Après le remboursement de la Sécurité Sociale, il revient à l’assuré ou à sa complémentaire santé de s’acquitter d’un reste à charge. Celui-ci inclut le ticket modérateur, la franchise médicale, la participation forfaitaire et l’éventuel dépassement d’honoraires.
Que ce soit pour une consultation ou pour des médicaments, sachez que le remboursement de la Sécurité Sociale se fera après un certain délai.
Quel délai pour remboursement de la sécurité sociale ?
Dans le cas où l’assuré présente sa carte Vitale lors d’une consultation ou en se rendant à la pharmacie, le délai de remboursement Sécurité sociale est de cinq jours. Ledit remboursement se fera sans effectuer aucune démarche, grâce au système de télétransmission Noémie.
Si revanche, l’assuré ne présente pas sa carte Vitale, le praticien lui remettra une feuille de soins papier. L’assuré devra alors remplir et signer ladite feuille avant de la transmettre à l’organisme de Sécurité Sociale dont il dépend. Cela peut être la CPAM ou la MSA, ou encore la DFS entre autres. Cette procédure aura pour effet d’étendre le délai de remboursement Sécurité Sociale qui passera alors à environ trois semaines.
Si passé ce délai, l’assuré ne reçoit pas son remboursement Sécurité Sociale, il devra contacter la caisse de Sécurité Sociale dont il dépend. Il pourra de ce fait vérifier que l’original de la feuille de soins est bien parvenu à la caisse de Sécurité Sociale. Dans le cas contraire, il pourra demander un duplicata à son médecin.
Il convient toutefois de garder à l’esprit que certains délais de traitement peuvent aller au-delà des limites fixées. Qu’à cela ne tienne, le remboursement se fera toujours en référence à la Base de remboursement de la Sécurité Sociale ou BRSS.
La base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS)
La base de remboursement de la Sécurité sociale est encore appelée BRSS. Il s’agit de la grille tarifaire à laquelle se réfère la Sécurité Sociale pour procéder au remboursement des dépenses de santé.
Selon l’acte médical, l’assuré social percevra un pourcentage allant de 30 à 100 de la BRSS. Pour bénéficier du meilleur taux de remboursement possible, il est judicieux de déclarer un médecin traitant et de respecter le parcours de soins coordonnés.
Pour savoir comment il sera remboursé, il suffira à l’assuré de multiplier la base de remboursement par le taux de remboursement et enfin, de soustraire la participation forfaitaire qui s’élève généralement à 1 euro.
Pour vous donner une idée précise de ce qu’il en est, voici un tableau de remboursement des honoraires de consultation chez les praticiens et les auxiliaires médicaux pris en charge par la Sécurité Sociale.
| Médecin | Secteur | Tarif | BRSS | Taux de remboursement Sécurité Sociale | Tarif remboursé par la Sécurité Sociale |
| Généraliste | 1 | 25 euros | 25 euros | 70 % | 16,5 euros |
| 2 | Libre | 23 euros | 70 % | 15,1 euros | |
| Spécialiste | 1 | 25 euros | 25 euros | 70 % | 16,5 euros |
| 2 | Libre | 23 euros | 70 % | 15,1 euros | |
| Psychiatre Neurologue | 1 | 41,7 euros | 41,7 euros | 70 % | 28,19 euros |
| 2 | Libre | 39 euros | 70 % | 26,3 euros |
C’est à cette base de remboursement Sécurité Sociale que les mutuelles de santé se réfèrent également pour fixer leur remboursement. Cela concerne aussi bien les dépenses de consultations médicales que celles en hospitalisation et en pharmacie. Pour les dépenses dentaires et en optique en revanche, elles ne fixent pas leur remboursement en pourcentage de la BRSS, mais plutôt en euros.
Toutefois, sachez que pour une meilleure prise en charge, vous pouvez désormais compter sur le reste à charge zéro. Il s’agit de la réforme 100 % santé qui est entrée en vigueur en 2021. Son but est de donner à tous, un accès à des soins de santé de qualité pris en charge à 100 %. Pour ce faire, elle a défini le panier 100 % Santé Optique, le panier 100 % Santé Dentaire et le panier 100 % Santé Audio.
Qu’à cela ne tienne, il convient quand même de connaitre les différents remboursements santé de la Sécurité Sociale.
Quels sont les remboursements santé de la Sécurité sociale ?
Parmi les remboursements santé de la Sécurité Sociale, il y a d’abord la consultation et la téléconsultation. Le remboursement d’une consultation dépend des critères comme la discipline du médecin, son conventionnement et le respect ou non du parcours de soins coordonnés. Il en est de même pour la téléconsultation.
Par ailleurs le remboursement de la consultation d’un enfant de moins de 16 ans obéit à des règles particulières. Le montant variera notamment selon qu’il s’agisse d’un médecin généraliste, d’un pédiatre ou d’un spécialiste.
Hormis la consultation, il y a aussi l’hospitalisation. La Sécurité Sociale rembourse une partie des frais d’hospitalisation lorsque certaines conditions sont remplies.
Pour les médicaments, la Sécurité Sociale remboursera une partie ou la totalité des frais des médicaments achetés en pharmacie en fonction du type de médicament, des conditions de prescription et de délivrance et surtout, du service médical rendu du médicament.
La Sécurité Sociale procédera également au remboursement des frais de transport, de la cure thermale, des lunettes et lentilles, ainsi que des soins dentaires. Ces soins devront toutefois remplir certaines conditions.
La Sécurité Sociale dispose également d’un fonds de lutte contre les addictions. Celui-ci prend en charge les addictions comportementales liées aux substances psychoactives, aux jeux vidéos et aux jeux d’argent (casino) ainsi qu’à d’autres jeux de hasard . Ce fonds vise à limiter les dommages sanitaires et sociaux causés par ces addictions. Il englobe aussi bien les jeunes que les moins jeunes.
En somme, sachez que le remboursement Sécurité Sociale a un mode de fonctionnement bien défini. Ainsi, les délais de remboursement vont de 5 jours à 3 semaines selon que l’assuré ait une carte Vitale ou non. La Sécurité sociale prend en charge plusieurs frais de santé dont le taux de remboursement est défini dans la BRS, comme nous l’avons montré plus haut. Il vous revient désormais de prendre connaissance de ces éléments pour avoir accès à votre remboursement Sécuritté Sociale dans les meilleurs délais.